Psihosomatiskās medicīnas definīcija un īsa tās ideju attīstības vēsture

Psihosomatiskā medicīna dažādos laikos un attīstības periodos ir dažādi definēta. Šobrīd psihosomatiskās medicīnas īsa definīcija ir: Psihosomatiskā medicīna ir zinātne par ķermeņa, psihes un sociālo faktoru mijiedarbību un to lomu cilvēka psihisko un somatisko slimību un traucējumu izcelsmē, norisē, ārstēšanā, prognozē un profilaksē. Psihosomatiskā pieeja pacientam balstās uz līdzsvara principu, uz koncepciju par ķermenī un psihē noritošo procesu vienlaicīgumu un vienādo nozīmību.
Loģiski, ka ārstu uzmanības centrā ir atradies ķermenis (tai skaitā smadzenes). Ilgstoši galvenokārt tika pētītas savstarpējās sakarības starp ķermeņa fizikālajiem un ķīmiskajiem procesiem, piemēram, – kā mainās bioķīmiskās reakcijas, svārstoties ķermeņa temperatūrai, stāvoklim telpā, atmosfēras spiedienam u.tml., kā dažādu slimību gadījumos izmainās ķermeņa fizikālie un bioķīmiskie stāvokļi un procesi.
Rezultātā šodien medicīnā ir sasniegti izcili panākumi fizikāli – tehniskajās un laboratoriskajās izmeklēšanas un ārstēšanas metodēs, ieskaitot mūsdienu medikamentozās ārstēšanas pārsteidzošās iespējas.
Psihosomatiskā pieeja piedāvā, nesamazinot uzmanību pacienta ķermenim, relatīvi vairāk uzmanības pievērst pacienta psihei –tās stāvoklim un tajā noritošajiem procesiem.
Protams, psihes faktora lomu pārvērtēt arī būtu bīstami (jebkurš līdzsvara traucējums cilvēka funkcionēšanā vai ārstēšanā var novest pie patoloģijas). Veselīgā cilvēka funkcionēšanā nekādā gadījumā nedrīkst noniecināt ķermeņa nozīmi – pēdējā laikā medicīnā dažreiz novērojamā pārliecīgā aizraušanās ar psihiskajiem procesiem draud izjaukt pacienta ārstē­šanā nepieciešamo līdzsvaru uz otru pusi, neattais­nojami lielu nozīmi pievēršot psihiskajiem procesiem un samazinot somatiskā komponenta nozīmi. Šis fenomens daļēji izpaužas mistiskās domāšanas kapacitātē, ticēšanā brīnumiem, ārstē­šanas iespējām pa telefonu u.tml., kas pašie­dves­mas veidā var dot zināmu efektu gadījumos, kad var prognozēt pašizārstēšanās varbūtību, bet prognostiski nopietnu slimību gadījumā līdzsvars neatgriezeniski var nosvērties uz situāciju, kad jāatzīst: vairs nevar izārstēt. Es te domāju relatīvi lielo ielaisto somatisko slimību skaitu. Un ne tikai ekstrasensu vai pūšļotāju problēmas dēļ. Psihiskā faktora lomas pārvērtēšanas piemērs ir arī slavenā komponista Džordža Geršvina slimības gadījums. Tā vietā, lai pacientam diagnosticētu un ārstētu galvas smadzeņu ļaundabīgu audzēju, viņam ieteica psihoanalīzi, ko viņš apmeklēja divus gadus, līdz tika uzsākta integrēta un adekvāta ārstēšana. (1)
Tātad svarīgs un nepieciešams pacientu veiksmīgas ārstēšanas priekšnosacījums ir integrācija ārsta domāšanā kā diagnosticēšanas, tā ārstēšanas procesā.
Šie līdzsvara meklējumi ir noveduši pie tā, ka tagad šie paši fizikāli – ķīmiskie procesi ķermenī tiek pētīti saistībā ar psihiskajiem faktoriem, kā tie mainās dažādu jūtu ietekmē.
Pēdējos gadu desmitos ir izveidojušās tādas jaunas medicīnas nozares kā psihofizioloģija, psihoimunoloģija, algoloģija u.tml., kur psihisko un somatisko procesu integrācija un mijiedarbības pētīšana ir to būtība un jēga.
Tātad medicīnas attīstība no ārsta prasa jaunu, integrētu domāšanu, kas akceptē psihisko un ķermenisko funkciju vienlaicīgumu. Praksē tieši šo vienlaicīguma principu reizēm nav tik viegli izprast.
Dabaszinātnēs un to pētījumu metodoloģiju stilā izglītotam ārstam vieglāk ir domāt cēloņa – seku kategorijās, piemēram, ēdiena smarža un izskats izsauc siekalu sekrēciju, respektīvi: noteikti psihiskie procesi izsauc noteiktus somatiskus procesus. Šis uzskats izskaidro samērā neveiksmīgos mēģinājumus cilvēkiem ar somatiskām saslimšanām kā slimības izraisītāju sameklēt kādu tiešu ārēju emocionālu stresa faktoru. Ar šādu pieeju tikuši pētīti un «pārpētīti» slimnieka dzīves notikumi. Ja arī zināma sakarība starp slimības paasinājumu un ārējiem stresa momentiem pastāv (kas tomēr bieži arī nav konstatējama), tad tomēr paliek neskaidra novērojamā raksturīgā neatbilstība starp stresu izraisošā notikuma un slimības smagumu (2).
Viens no specifiskākajiem stresa faktoriem šajos pētījumos ir pacientam svarīgu, tuvu cilvēku zaudējums nāves, aizbraukšanas vai šķiršanās dēļ. Saprotams, pats par sevi šis fakts neizsaka, ko cilvēks jūt. Par šķiršanos cilvēks var justies bēdīgs vai arī atvieglots, tāpat arī vainīgs, dusmīgs, aizvainots, nobijies u.tml.
Psihosomatikā galvenā loma tiek piešķirta nevis ārējā, «objektīvā» faktora iedarbībai, bet tam, kāda ir šī notikuma subjektīvā nozīme (3) paša pacienta vērtējumā – ko, piemēram, minētā šķiršanās nozīmē šim konkrētam cilvēkam. Jāņem vērā, ka šķiršanos psihiski labāk spēs pārstrādāt un somatiski nesaslimt cilvēks ar lielāku Ego spēku, bez izteiktām atkarības problēmām, u.c.(4). Un, ja arī saslims, – vieglāk tādu pacientu būs izārstēt.
Tādējādi psihosomatika pēta gan dzīves notikumu, gan psihisko stāvokļu un procesu apzināto un neapzināto nozīmi un ietekmi uz organismu. Pēta, kā šie procesi ietekmē līdzsvaru starp psihiskajiem un somatiskajiem procesiem, nodrošina ķermeņa homeostāzes saglabāšanos un psihisku veselību, ko pats cilvēks uztver vienkārši – kā labu pašsajūtu, kā veselību.
No iepriekšminētā izriet, ka ārstam ir svarīgi, nesamazinot ķermeņa faktoru nozīmi, palielināt uzmanības pievēršanu psihiskajiem, emocionālajiem faktoriem – tas nozīmē interesi ne tikai pret fizisko ķermeni ar viņa bioķīmiskajām reakcijām, bet arī pret to, kā cilvēks to pārdzīvo kā da¬u no sevis.
Šāda pieeja novērš vienpusējību, tikai dabaszinātnisku, uz orgāniem centrētu pieeju un ļauj attīstīt uz pacientu orientētu terapiju, kad ārstēšana fokusēta uz slimu cilvēku nevis uz slimību, un līdz ar to psihes, emocionālajiem faktoriem tiek atvēlēta pienācīga vieta. Bez tam šāda pieeja analizē cilvēka stāvokli ciešā sakarībā ar viņa apkārtējo vidi.
Līdz ar to šī pieeja ir efektīvāka arī profilakses ziņā, jo, fokusējoties uz etiopatoģenēzi plašā nozīmē, pēta kā pirmsklīniskos, tā klīniskos procesus.
Biežākie psihogēnie slimības izraisošie (emocionālie) faktori (5) ir cilvēka apzinātie un īpaši neapzinātie konflikti un dzīves krīzes. Psihosomatiskā medicīna pēta visus trīs etiopatoģenēzes faktorus: – predisponējošos, izraisošos un slimību uzturošos faktorus.
Predispozīcija ir iedzimta (ģenētiskie faktori) vai iegūta gatavība saslimt ar noteiktu somatisku vai psihisku saslimšanu, bet tas nenozīmē, ka cilvēks noteikti ar to saslims.
Ja slimība vienreiz ir manifestējusies, tai ir tendence attīstīt pašai savu, ar apkārtējo vidi cieši saistītu dinamiku. Šajā gadījumā slimības hronifi­cē­šanās procesā liela nozīme ir slimību uzturošajiem faktoriem un ārstēšanas procesā – to likvidēšanai.
Svarīgi ir atzīmēt, ka psihosomatisko traucējumu diagnozei nevajadzētu būt stādītai pēc izslēgšanas principa.
Psihosomatisko traucējumu pozitīvajā diagnostikā svarīga ir visu trīs grupu faktoru mijiedarbības izpratne. Piemēram noder skaidrojums par alerģiskajiem procesiem maziem bērniem. Protams, eksistē reakcija alergēns–antiviela un organisma paaugstināta jutība. Tomēr uzturošais faktors pietiekami bieži slēpjas mātes–bērna attiecību neapzinātajā dinamikā, un bērna alerģija, piemēram, pret mājas putekļiem vai pārtikas produktiem slēpj «alerģiju» jeb nepanesamību pret mātes veidoto savstarpējo attiecību veidu. Ir zināms fakts, ka pusaudžu vecumā daļa alerģisko saslimšanu beidzas spontāni, īpaši zēniem. Pierasti to skaidro ar dzimum­hormonu iedarbību, bet pusaudža periods ir arī emocionālas separācijas periods no mātes un tēva, kad bērnam rodas pirmā reālā iespēja emocionāli attāli­nā­ties no vecākiem un sākt veidot pašam savu identitāti.
Reizēm pacienti paši ir pārsteigti par emocionālā faktora nozīmīgumu – piemēram, paciente, kurai bija alerģija pret vecāku mājās dzīvojošo kaķi, bija pārsteigta, ka drauga kaķis viņai alerģisku reakciju neizraisa.

Ieskats psihosomatikas vēsturē
Ideja par psihosomatisku pieeju pacientiem, par cilvēka psihes un ķermeņa vienotības neatdalāmību un tās respektēšanu, ir ar senu vēsturi. Daļa no agrāko laiku ārstu uzskatiem ir izmantojama joprojām.
Runājot par antīko pasauli, šķiet, ka psihosomatika reāli ārstu praksē nepastāvēja.
V. Broitigams (Braeutigam) citē spāņu medicīnas zinātnieku Lainu Entralgo, kurš apgalvo: kaut arī doma par psihes iedarbību uz ķermeni grieķu filozofijā (Platons, Aristotelis) izpaudās uzskatā, ka ķermenis ir pakļauts dvēselei, un bija pasludināta prāta vienvaldība, medicīnas ikdienā īpaša nozīme psihes procesiem pievērsta netika. Kaut arī Platonam pieder vārdi: «Nedrīkstētu ārstēt ķermeni bez dvēseles, jo no dvēseles nāk viss – gan labais, gan ļaunais, gan ķermenim, gan visam cilvēkam kopumā. Savukārt dvēsele būtu jāārstē ar zināmiem ārstējošiem izteicieniem, kas būtībā ir labas runas (logoi kaloi). Ar šādām runām dvēselē pieaug nosvērtība un saprātība». Tomēr ideja par vārda spēku netika ne padzi¬ināta, ne iestrādāta ārstniecības metodēs.
Viens piemērs, ka grieķu ārsti praksē vairāk uzmanības pievērsa ķermenim un psihes lomu īsti neizprata, ir Hipokrāta uzskats par histēriju kā par organismā klejojošas dzemdes slimību.
Jēdziens psihosomatisks medicīnā parādījās 19. gadsimta sākumā. Interesanti, ka tāpat kā zemūdenes, helikoptera un daudzu citu inženier­teh­nisko izgudrojumu idejas autors ir nevis inženieris, bet rakstnieks Žils Verns, tā arī kā šī medicīniskā termina autors tiek minēts angļu dzejnieks Semjuels Kolridžs (Samuel Coleridge), kurš, šķiet, viens no pirmajiem ir lietojis vārdu «psihosomatisks» tā modernajā, šodienas nozīmē. 1811. gadā kādā vēstulē viņš rakstījis: «Ir skaidrs, ka tas, ko es turu ārpus sava prāta, vai pareizāk zemapziņas (underconsciousness) stāvoklī, pa to laiku ar visu savu spēku iedarbojas uz manu ķermeni»(5). Kādā esejā par emocijām viņš pat lietojot jēdzienu psihosomatiskā zinātne. Interesenti atzīmēt, lai arī dzejnieks daudzus gadu desmitus cieta no dažādām ķermeņa sūdzībām, pēc viņa nāves autopsijā nekādi organiski šo slimību iemesli atrasti netika.
1818. gadā terminu psihosomatika medicīnā ieviesa vācu ārsts Hainrots (Heinroth), kurš vēlāk specializējās psihiatrijā. Tolaik, medicīnas romantiskajā periodā, balstoties uz morāliem aspektiem, daudzu ķermeņa slimību izcelsme tika interpretēta psihiski. Tā «nelabas un grēcīgas» kaislības, piemēram, seksuālās, tika uzskatītas par tuberkulozes, epilepsijas un vēža izraisītājām.
Desmit gadus vēlāk parādījās pretējais termins – somatopsihisks. Un idejas par to, ka «atdalīt ķermeni no pasaules ir tas pats, kas atdalīt dvēseli no ķermeņa» un ka «slimības jāuzlūko kā ķermeņa vājprāts».
Palīdzīgas bija arī filozofu idejas. Daži par psihosomatiskā uzskata tēvu nosauc Frīdrihu Nīči, kurš pirms Freida izvirzīja idejas par zemapziņu un prasīja ārstiem ārstēšanā ieviest jaunu morāli (5), ieviest pacientu audzinošo, respektīvi, profilaktisko, slimību novēršanas domāšanu, aicināt cilvēkus domāt par viņu dzīvesveida ietekmi uz veselību.
19. gs. beigas ir modernās psihosomatikas sākuma posms, ko nosaka Zigmunda Freida (Freud) skaidri formulētās idejas par apziņas un zemapziņas savstarpējām attiecībām un konversijas mehānisma aprakstīšana. Zigmunda Freida paliekošākais ieguldījums psihosomatikā, manuprāt, ir tieši konversijas mehānisma atklāšana.
Tomēr Freida idejas medicīnā paliek relatīvā ēnā.
No vienas puses to noteica fakts, ka psihiatri, kuru darbības lauciņā psihosomatika vismaz daļēji ir, atstāja to novārtā. No otras puses – izcilie atklājumi medicīnā kā dabaszinātnē – te minami Zemmelveisa, Koha, Pastēra atklājumi, milzīga nozīme ir Roberta Virhova šūnas («visa patoloģija ir šūnas patoloģija») atklāšanai mikroskopā, kā arī rentgena staru atklāšanai. Līdzīgi kā vēlākajos gadu desmitos – vairāk par psihosomatiskajiem procesiem ieinteresējās nevis psihiatri, bet internisti.
Iespējams, nav nejaušība, ka psihosomatikas attīstība sākusies vāciski runājošās zemēs. Iedziļināšanās vārdu semantiskajā nozīmē rāda, ka vācu valodā, un tātad arī domāšanā, pavisam tuvu atrodas jēdzieni sveiks un vesels – heil un svēts – heilig, tiem ir viena un tā pati vārda sakne. Latviešu valodā toties saspēlējas citas attiecībā uz veselību svarīgas vārdu nozīmes – vārdam veselība ir tā pati sakne, kas veselumam, šī saistība izsaka būtisku psihosomatiskajai pieejai raksturīgu domu par nepieciešamību uzlūkot slimnieku un ārstēt to kā psihes un ķermeņa veselumu. Vesels ir tikai tas, kurš jūtas kā veselums.
Viens no psihosomatiskās medicīnas veidotājiem Vācijā ir Viktors fon Vaiczakers (Viktor v.Weizsakker). Viņš attīstīja izpratni par subjektīvā faktora lomu patoloģijā, par to, ka ikviens pārdzīvojums tiek psihiski pārstrādāts, izejot no katra cilvēka īpašā iekšējā pārdzīvojuma, kurā nozīme ir ne tikai psihei, bet arī ķermeņa stāvoklim un reakcijas veidam.
Joprojām vācieši piemin arī Georgu Grodeku (Georg Groddek). Viņš ir ārsts, kurš psihoanalīzes idejas ienesa smagu somatisku saslimšanu klīnikā. Būdams ārsts Bādenbādenes kūrortā, kur ārstējās daudzi smagi somatiski pacienti – sirds slimnieki, slimnieki ar vēža diagnozi, ar tuberkulozi u.c. smagām diagnozēm, viņš atzīmēja tādu psihoanalītisko fenomenu kā transferences, rezistences u.c. lielo nozīmi ārsta–pacienta attiecību veidošanā un līdz ar to arī – ārstēšanas procesā. Pastāv uzskats, ka tieši Georgs Grodeks ieviesa Id jēdzienu, kuru, gan pārstrādājot, Freids vēlāk no viņa pārņēma.
Tomēr G. Grodeka izstrādātā teorija bija diezgan spekulatīva –viņš interpretēja patoloģiskos procesus kā jēgpilnas Id reakcijas – piemēram, uzskatīja, ka sirds slimības saistītas ar cilvēku sirds sāpēm mīlestības jautājumos u.tml.
Jēdzienu psihosomatika 1927. gadā atkal no jauna ieviesa Vīnes psihoanalītiķis Felikss Doičs (Felix Deutsch), 1928. gadā Vācijā nodibināja žurnālu «Nervu ārsts» (Nervenarzt), tā mērķis bija īpaši pievērsties psihosomatiskiem traucējumiem.
Klīniski labi izprotama ir Maksa Šura (Max Schur) de- un resomatizācijas teorija, kas mēģina izskaidrot psihosomatisko slimību rašanos. Makss Šurs, ārsts ar psihoanalītiķa izglītību, kopš 1928. gada bija Zigmunda Freida personiskais ārsts. Viņš novēroja, ka bērni primārā procesa ietvaros neapzināti reaģē uz homeostātiskā līdzsvara traucējumiem ar fizio­loģiskajiem kontroles mehānismiem, jo Ego funkcijas vēl ir vāji izteiktas. Cilvēkam augot un nobriestot, Ego spēj dot arvien apzinātāku (sekundārais process) atbildi trauksmi izraisošajās problēmu situācijās.
Līdz ar to attīstība nozīmē psihiskās refleksijas prasmes un spējas izveidošanos, pieaug kontakts ar realitāti un kontrole pār dziņām un emocijām. Tas viss nozīmē – bērna attīstības un nobriešanas process ir nepārtraukts desomatizācijas process. Savukārt, stresa situācijās aktivējoties neapzinātajiem konfliktiem, pieaug nedrošība, kas veicina regresiju. Psihiskās spējas pārstrādāt konfliktu samazinās un atkal kā problēmas risināšanas veids parādās somatiskie simptomi (precīzāk – reakcijas). To lokalizācija ir atkarīga no orgānu sistēmas predispozīcijas, ko nosaka kā iedzimtība, tā arī personības attīstības vēsture. Tādējādi nobriešanas process tiek pārtraukts. Ego ilgāk nav spējīgs noturēt sasniegto reakciju desomatizāciju.
Uz ideju par Ego funkcijām balstās arī Aleksandra Mičerliha (Alexander Mitscherlich) izstrādātā divu fāžu regresijas teorija. Pēc Mičerliha domām, jebkuras psihosomatiskas slimības priekšnosacījums ir neiroze. Līdz ar to pirmo slimības fāzi raksturo neirotiski simptomi, kam pamatā ir represija un citi psihiskās aizsardzības mehānismi, kuru mērķis ir atrisināt radušos krīzes situāciju ar psihiskiem līdzekļiem.
Ja šāda psihiska reakcija konflikta situācijā nav pietiekami adekvāta, iestājas otrā fāze, ko raksturo ķermeņa simptomu iesaistīšanās. Šis modelis izskaidro klīnikā bieži novērojamu fenomenu – neirotiskie simptomi atkāpjas, attīstoties somatiskai slimībai, savukārt tie atkal parādās, pēdējo izārstējot.

20. gadsimta 30–os gados psihosomatiskās medicīnas intelektuālais centrs pārceļas uz ASV. 1939. gadā Felikss Doičs tur nodibināja pirmo psihosomatisko žurnālu Psychosomatic Medicine.
Flandersa Danbara (Flanders Dunbar) 1935. gadā aprakstīja dažādus slimnieku personības profilus dažādu psihosomatisko traucējumu gadījumos.
Īpaši klīniski nozīmīgs šķiet Franča Aleksandera (Alexander) devums psihosomatiskās medicīnas attīstībā. Būdams ārsts un psihoanalītiķis, viņš Čikāgā izveidoja institūtu, kurā kopā ar kolēģiem izstrādāja psihodinamikās specifitātes teoriju. Tā pēta, kādas ir neapzinātās motivācijas, kuras ietekmē psihosomatisko traucējumu rašanos. Vienkārši sakot, – kādas jūtas izraisa kādas saslimšanas?
Aleksanders (6) uzskatīja, ka psihosomatisko traucējumu cēloņi meklējami preedipālajā periodā, mātes un bērna attiecību problēmās.
Atkarībā no prevalējošajiem psihiskajiem impulsiem un attiecīgi aktivētās veģetatīvās nervu sistēmas daļas viņš izdalīja divas slimību grupas.
Pirmā slimību grupa ir saistīta ar simpātiskās nervu sistēmas aktivitātes paaugstināšanos, kas ir fizioloģiska pavadreakcija tādām izjūtām kā agresijas un konkurences jūtas. Šo jūtu izpausme darbībā ir saistīta ar cīņu vai bēgšanu, kam tad arī organismam kopumā būtu jāsagatavojas. Ja cilvēks šo darbību neveic vai nu civilizācijas uzlikto ierobežojumu dēļ, vai arī tādēļ, ka pats šīs jūtas nemaz neapzinās, izveidojas neatbilstība jeb disbalanss starp to stāvokli, ko ķermenis ir fizioloģiski ieņēmis, un apzināto psihisko stāvokli. Lai arī agresīvie simptomi apziņā ir bloķēti, simpātiskā nervu sistēma paliek aktivēta. Francis Aleksanders pie šīs grupas pieskaitīja tādas slimības kā migrēna, hipertensija, hipertireoze, sirds neiroze, reimatoīdais artrīts, vazovagālās sinkopes, cukura diabēts.
Līdzīgi ir arī ar otro slimību grupu, kam raksturīga parasimpātiskās nervu sistēmas aktivāciju, sakarā ar tādām jūtām kā vēlēšanās izbaudīt pasivitāti, atkarību būt aprūpētam, pabarotam. Pie šīs slimību grupas Francis Aleksanders pieskaitīja kuņģa čūlu (gastro­intestinālās endoskopijas un gastroenteroloģijas attīstība šodien ļauj mums izprast, ka korektāk šai grupai būtu pieskaitīt divpadsmitpirkstu zarnas čūlas slimību), obstipācijas, diareju, kolītu, (pēdējās trīs patoloģijas liek domāt par slimību, ko šodien apzīmē ar kairinātu resno zarnu sindromu), izsīkuma stāvokļus, bronhiālo astmu.
Tādējādi neatpazītas ilgstoši noturīgas jūtas, kuras ilgstoši nav diagnosticētas (atpazītas), ir pamatā tam, ka vienā brīdī ķermeņa homeostāzē veidojas disbalanss, kas izpaužas simptomu veidā.

Psihosomatika mūsdienās
Mūsu dienās psihosomatiskā medicīna kā atsevišķa medicīnas nozare īpaši attīstīta, manuprāt, ir Vācijā un ar nosaukumu consultation-liaison psychiatry Amerikas Savienotajās Valstīs.
Psihosomatiskā medicīna joprojām ir cieši saistīta ar psihoanalītisko / psihodinamisko psihoterapiju un psihoanalīzi, lai arī pieaug kognitīvi biheiviorālo metožu nozīme.
Pēdējos gados arvien vairāk tiek akcentēta integrācijas nepieciešamība medicīnā dažādos līmeņos: ķermeņa–psihes koncepts tiek papildināts ar smadzeņu–psihes (angļu val. – mind – brain) konceptu, tiek attīstīts pacientu komandas ārstēšanas princips, kā jau minēts, veidojas jaunas, integratīvas nozares. Piemēram, Bostonas Psihoanalītiskais institūts šodien nodarbojas ar psihoanalītisko konceptu neirobioloģijas pētīšanu. Nostabilizējas viedoklis, ka ārstiem būtu jāpazīst gan bioloģiskie, gan psihiskie patoloģijas aspekti (1).